En esta primera entrada, voy a hacer un análisis exhaustivo, del primer capítulo del libro que comentaba en la anterior entrada, Psychological Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder: Fundamentals and Beyond
El primer capítulo se titula, “Modelos de Cognitivo Conductuales del Trastorno Obsesivo Compulsivo”, y en este capítulo han colaborado Steven Taylor, Jonathan Abramowitz y Dean McKay
Voy a ir destacando alguno de los fragmentos y una breve traducción de los mismos para poner en contexto y esta será la dinámica en adelante.
Como el mismo título indica, el capítulo trata principalmente de los enfoques que han venido surgiendo en las últimas decadas para el tratamiento del trastorno, más alla del tratamiento farmacológico y las terapias previas a la era del “Cognitivo-Conductual” (o terapias de segundo nivel, para aquellos que ya esteís familiarizados con la terminología que aplicamos desde el Foro del TOC).
Los estudios estadísticos epidemológicos y los estudios de analítica de factores muestran que el TOC es heterogéneo en cuanto a sintomatología. Existen cuatro principales constelaciones del TOC: a) Los obsesivos puros, b) Los obsesivos de simetría, orden, repetición, c) Los obsesivos de contaminzación y limpieza, d) Las obsesiones de acumulación
Como ya sabreís, aunque en análisis que venimos haciendo en el Foro del TOC con nuestro censo particular, es bastante sesgado y no contamos con una muestra lo suficientemente amplia para poder llegar a conclusiones, nuestros “estudios” no muestran estas constelaciones que aquí aplican. Podría ser por diveros factores:
- Cultura
- Tamaño de la Muestra
- Sesgo de Internet (resultados de busqueda en Google)
Entre otros. Pero esta claro que si nosotros desde nuestra experiencia tuvieramos que hacer una “Constelación” de TOC, sobre todo, en base al volumen de los diferentes TOC serían como mínimo 14 constelaciones. Y paradójicamente, el de acumulación para nosotros no es absolutamente nada relevante y posiblemente, yo a estas alturas, y aunque es muy atrevido, lo descartaría como TOC al uso(y las razones las daré algo más adelante)
Un buen modelo de TOC debería permitir analizar varias cosas. Debe permitir dar una clara descripción de los procesos y contenidos del trastorno, y las iteracones entre los elementos que conceptualiza, y a su vez debe ser tan armonioso como razonablemente posible.
A partir de aquí este capítulo trata de describir los principales modelos que existen para el estudio del TOC y una perspectiva desde la historia de la creación de estos modelos. Hay partes que me resultan muy interesantes y otras son bastante contradictorias. Veamos a continuación:
De acuerdo a estos modelos (modelos basados en condicionamiento operante), el miedo obsesivo de adquirir una enfermedad por tocar pomos, por ejemplo, debería haber nacido de la experiencia traumática de haber visto a una persona querida morir por una enfermedad (el estimulo sin condicionar), al haber tenido contacto con un elemento de la vía pública (como un pomo).
En esta primera instancia, los autores, pretenden desechar el componente de condicionamiento operante de la ecuación de TOC, algo que personalmente me parece, cuanto menos, abusivo. Este planteamiento que aquí hacen, es absolutamente sesgado, y para una persona que tiene un TOC, y que ha sido capaz de analizar, minuciosamente su historia personal, podría darse cuenta, que no existe un motivo aparente para haber generado este condicionamiento espontaneo, pero si una serie de breves y pequeños sucesos, que no alcanzan el grado de “eventos fuertemente traumáticos”, pero si lo suficientemente molestos para haber ido degenerando en ese condicionamiento o habituación.
Sin ir más lejos, el plantamiento de Pavlov no fue traumático sino sencillo y condicionado a lo largo del tiempo: Comida y una campanita.
Este es el problema que veo con este tipo de libros que pretenden sentar un dogma. Ponen ejemplos a conveniencia para ilustrar lo que ellos quieren demostrar, desechando el resto de los puntos de vista, y estableciendolos como una opinión completa, correcta y adecuada. Este es el problema de los libros en general, que a fin de cuentas es una conversación unidireccional: El autor te cuenta su opinión, y mientras te la creas, bien, pero cuando algo chirrie con tu opinión, experiencia y visión, ¿Cómo eres capaz de trasmitirle a ese autor esta opinión, y más aun, a todos sus lectores? Imposible. En un libro, la opinión del autor, prevalece por encima del resto de las críticas.
A continuación viene la crítica a la terapia de Exposición y Prevención de Respuesta:
Muchos de los pacientes con TOC no parecen tener experiencia condicionantes asociadas a sus miedos obsesivos.
El modelo de la EPR tiene dificultades para explicar el nacimiento, la persistencia y el contenido de las obsesiones
Los síntomas del TOC pueden cambiar con el tiempo
El modelo falla explicando porque existe grados de opinión en cuanto a la naturaleza de sus opiniones y compulsiones, y porque ese grado de opinión puede fluctuar con el tiempo (porque hay cosas que dan mas miedo que otras y porque el grado de miedo va fluctuando con el tiempo)
De estos 4 planteamientos, comparto solo el último. Sobre los tres primeros vuelvo a repetir: La terapia EPR no necesita explicar el nacimiento, y la persistencia de obsesiones, dado que lo importante es analizar la experiencia de condicionamiento durante el transcurso del TOC, no desde su inicio. Quizá el único problema que si que veo, para aplicar una EPR efectiva, es en personas que el TOC acaba de nacer con apenas unos meses de “vida”. Al no existir una habituación detrás demasiado fuerte, es posible que el paciente no sea capaz de agarrarse todavía bien a un nuevo “Recondicionamiento” en condiciones como es el que aplica la EPR
En cuanto al cuarto planteamiento, que es el único que comparto, estoy totalmente de acuerdo: La fluctuación en el tiempo de los grados de miedo, hace que posiblemente este sea el único punto débil de la EPR, y que en muchos casos haga que la EPR no sea suficiente para tratar un TOC. Me gustaría tratar con mucho más detalle este tema en el futuro, dado que es uno de los temas en los que además vengo haciendo muchísimo énfasis en este último año
A partir de aquí, se plantean dos modelos como dominantes en la escena terapéutica del TOC:
Los modelos de Déficit General
Son aquellos que plantean que el TOC nace por causa de algun déficit cognitivo, y evidentemente, la solución a esto, consiste en arreglar ese déficit, sea de manera terapéutica o de manera farmacológica. Este tipo de modelos son los que principalmente enfoca la industría farmaceutica/psiquiatrica:
Evidentemente estos tienen un montón de limitaciones y estoy de acuerdo con todas ellas:
No son capaces de plantear la hetereogenidad del TOC
No son capaces de demostrar porque las deficiencias en muchos casos son totalmente triviales y casi inexistentes
No son capaces de identificar los motivos de porque nacen este tipo de TOC (tema genético y de ambiente)
Hay poca demostración empírica de estas evaluaciones
No se explica porque una terapia como la EPR tiene efectividad, sin haber tocado ninguno de los déficits neurológicos/cognitivos
Salvo la tercera opción, que vuelvo a repetir, me resulta irrelevante y creo que solo sirve para añadir más candela a una teoría (genética), que en la actualidad esta lejos de ser considerada relevante pero que podría tener impacto (negativo) en los próximos años, con el surgimiento de ciertos “iluminados” que pretendan hacer creer a los pacientes de TOC que tienen la solución a sus problemas, gracias a los nuevos “descubrimientos” de la ingeniería genetica (por ejemplo este artículo que comente hace poco tiempo con el tema del SPRED2)
Por lo demás, el resto de las razones las comparto y las veo convenientes: El problema de los modelos de déficit cognitivo, es que no existe clara relación entre personas con TOC a nivel cognitivo. Si existen tendencias, pero si le sumamos que la tendencia nunca alcanza ni un 50% al hecho de que luego, el resultado de los tratamientos (especialmente psicofarmacológicos), no modifican ni un 30% el objetivo que pretenden modificar, nos encontramos ante uno de los tratamientos más aberrantes que ha dado lugar la humanidad: Tratamientos farmacológicos con un indice de exito por debajo del 15% y en la mayoría de los casos más prejuicios que beneficios (personas que creen que van hacia adelante, y en el fondo pasan sus años, y cada vez estan más enterradas bajo la tierra del TOC).
Los modelos de Pensamiento y Apreciación
El libro se enfoca en un 90% en estos modelos: Modelos en los que se sustentan las terapias cognitivo-conductuales principalmente. Vamos a ir poniendo algunos ejemplos
El sistema de operación (condicionamiento operante que no quieren reconocer) es el siguiente:
Las compulsiones se vuelven excesivas y persistentes por el hecho de que sirven para reducir la angustia reforzando temporalmente la eliminación de un pensamiento indeseado, y en segundo lugar impiden al paciente a entender que sus apreciaciones de la escena son surrealistas
“Tener un pensamiento acerca de lanzarme al tráfico, simboliza que soy una persona que debe tener más cuidado y no perder el control”
Todo intento de distraerse de los pensamientos intrusivos paradójicamente provoca un incremento en la frecuencia de los pensamientos intrusivos, y adicionalmente esas distracciones se convierten en recordatorios para incrementar las obsesiones intrusivas
Todo esto es correcto, pero por alguna razón no lo llaman Condicionamiento Operante, cuando es el mayor condicionamiento de toda la historia:
- En primer lugar aparece un pensamiento negativo y la persona lo identifica como un estímulo al empezar a subir la ansiedad (el estímulo sin condicionar)
- A continuación suena una campanita (la necesidad de hacer la compulsión), y aparece la comida delante del paciente (baja la ansiedad) y por tanto se crea el vínculo: Obsesión-Compulsión
La pregunta que creo que se hacen es: “Cual fue el primer evento que desencadeno toda esta amalgama de condicionamientos”.
Yo lo tengo claro: La moral social y/o un evento traumático. Esto explicaría porque los perros también desarrollan una especie de TOC a veces.
En el caso de la Moral es muy sencillo: Si tus padres te vienen diciendo que ser Homosexual es malo, muy malo, terrible, o lo peor del mundo, un día de pronto vas por la calle y te viene un pensamiento: “Lo mismo me gusta ese hombre”. Ya tenemos el estímulo sin condicionar.
En ese momento, nos ponemos muy nerviosos porque nuestra moral, creada y forjada en hierro a lo largo de dos o tres décadas de vida, choca con ese pensamiento espontáneo que aparecio del medio de la nada. Porque eso es lo que tienen los pensamientos, que aparecen y desaparecen como el viento.
Y ahora esta personal con mucha Moral, se pone muy nerviosa, cada vez más nerviosa, y empieza a pensar ideas, para borrar ese pensamiento, que además va en aumento (la paradoja del Elefante Rosa, que cuanto menos quieres pensar en un elefante rosa, más piensas). Y de pronto entre nervio y nervio se ocurre una idea fantástica a nuestro amigo: “Ponerse a silbar”. Al cabo de los 10 minutos silbando se da cuenta como ya esta más tranquilo.
Tres días después vuelve a pasar esto. Otro pensamiento intrusivo de la misma índole, y la persona se pone a silbar y se baja la ansiedad. Y lo peor es que esta persona aplica esto del silbar a todo en su vida: Cuando tiene miedo que le salga algo mal en el trabajo, cuando se preocupa por si su pareja le es infiel, o cuando sus hijos salen de fiesta el fin de semana y le preocupa que algo malo les pueda pasar.
Al cabo de 6 meses, tenemos un nuevo usuario en el Foro del TOC preguntandonos que porque no puede dejar de silbar, comprobar la puerta, limpiarse las manos, o porque no puede quitarse el pensamiento de que lo mismo es homosexual, lo mismo puede hacer daño a su hijo pequeño, porque no puede dejar de pensar en su respiración, o porque tiene miedo de volverse loco y/o suicidarse sin motivo alguno.
¿Y como pretende un terapeuta o un investigador, que un paciente recuerde como carajo todo empezó? ¿Si fue un pensamiento furtivo, un día cualquiera, en un sitio cualquiera, nada importante, un silbido, un pensamiento y poco más?
Esto es para mí, el gran absurdo que tiene, analizar las causas de un TOC: Nacen de la nada. Muchas veces asociadas a una fuerte moral de algun tipo. Pero cambiar la moral curiosamente, no cambia el problema. Porque la moral solo fue el pedernal, la chispa ya prendió todo el bosque. Y lo que importa es restaurar el bosque, ya que el perdernal sin nada que provoque una chispa, no es gran amenaza (aunque podría volver a serlo, y por eso mi recomendación es a futuro una vez trabajado el TOC, seguir insistiendo en ello)
Como últimos comentarios del libro, algo también que se plantea y comparto es lo siguiente
Mucha gente con TOC piensa que tener un mal pensamiento sobre una mala acción es lo mismo que hacer dichja acción. O también: No haber podido evitar un daño es lo mismo que haber causado el daño. Estos tipo de pensamientos suelen ser creados en personas con una moral muy estricta, y o una crianza religiosa, que ha enseñado a los pacientes unos codigos de conducta y responsabilidad abusivos
En la segunda parte de este capítulo empezaré tratando precisamente este tema: Sobre la Sobre-Responsabilidad (que he comentado también bastante en el pasado el foro), que es uno de los principales pilares del TOC, según plantea Salkovskis
Pingback: Análisis del Libro: Tratamiento Psicológico del TOC: Sus fundamentos y más allá. Capítulo 1 — Parte 2 – El Blog de ForoTOC
Pingback: El Asco y sus Trastornos: Primera Parte – El Blog de ForoTOC
Pingback: ¿Es una enfermedad Trastorno Obsesivo Compulsivo? Implicaciones